干貨分享丨一文讀懂腫瘤精準(zhǔn)用藥基因檢測
根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，全世界約有 60% 的人死于癌癥,、糖尿病、心血管疾病,、慢性呼吸系統(tǒng)疾病這 4 大類疾病,，而癌癥則是最主要的死因之一,。2008 年全球死于癌癥的患者達(dá) 760 萬人，占全球死亡人數(shù)的 13%,，我國衛(wèi)生部第三次全國死因調(diào)查結(jié)果也顯示,，癌癥已成為我國僅次于心腦血管疾病的第二大死亡原因，占死亡總數(shù)的 22.32%,，并成為我國城市的首位死因,。
目前，惡性腫瘤逐年升高的發(fā)病率及其巨大的醫(yī)療費(fèi)用等因素,，使得大家“談癌色變”,。好在治療手段發(fā)展快速,，包括手術(shù)和放療的局部治療和抗腫瘤藥物的全身治療類。其中,，藥物治療已成為當(dāng)今臨床治療腫瘤的重要手段之一,。而提到腫瘤藥物治療，就不免會提到基因檢測技術(shù),。對于醫(yī)生和患者來說,，基因檢測是“既熟悉又陌生”的高科技！如何能讓醫(yī)生或患者通俗易懂地了解腫瘤基因檢測,，那可真是一門技術(shù)活,。今天，小編就針對腫瘤用藥的相關(guān)基因檢測為大家做一期干貨分享,。○ 為什么要做腫瘤基因檢測,？
○ 腫瘤用藥基因檢測到底檢測了什么？有哪些抗腫瘤藥物需要做基因檢測,？
○ 是不是檢測的基因越多越好,？
○ 基因檢測的方法有哪些？哪一種是最好的,？
○ 腫瘤基因檢測選取什么樣本才是最好的,？
1. 為什么要做腫瘤基因檢測？
腫瘤基因檢測的主要原因在于腫瘤是一類高度異質(zhì)性疾病,。也就是說,，哪怕患的是同一種腫瘤，不同的患者也需要根據(jù)其實(shí)際情況采用不同的治療方案,，尤其是抗腫瘤用藥的選擇,。不同患者對不同抗腫瘤藥物的敏感程度差異巨大，故腫瘤臨床治療需要制定個(gè)體化的精準(zhǔn)方案,。而基因檢測是評估患者使用藥物效果非常重要的一環(huán),，能從分子層面給醫(yī)生用藥予精確的指導(dǎo)。
2. 腫瘤用藥基因檢測到底檢測了什么,？有哪些抗腫瘤藥物需要做基因檢測,？
實(shí)際上，不同類型抗腫瘤藥物的基因檢測項(xiàng)目是不同的,。所以,，首先小編為大家全面介紹一下抗腫瘤藥物的類別，再介紹各種類抗腫瘤藥物的基因檢測項(xiàng)目,。
目前,，國際上臨床常見的抗腫瘤藥物大致可分為以下六類：細(xì)胞毒類藥物、激素類藥物,、靶向藥物,、免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑,、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑及輔助藥。
細(xì)胞毒類藥物
簡介：通常被稱為“化療”藥物,，此類藥物主要是根據(jù)癌細(xì)胞增殖過快等生長特性殺死癌細(xì)胞,，因此對具有類似特性的健康細(xì)胞也會無差別攻擊，種類很多包括：
（1）作用于 DNA 化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物,，如鉑類化合物等,；
（2）影響核酸合成的藥物，如甲氨蝶呤,、培美曲塞等,；
（3）作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物，如阿霉素,、表阿霉素等,；
（4）作用于 DNA 復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑，如伊立替康等,；
（5）主要作用于有絲分裂 M 期干擾微管蛋白合成的藥物,，如紫杉醇等；
（6）其他細(xì)胞毒藥,。
基因檢測目的：評估藥物對患者的有效性或安全性（毒副作用）,。基因檢測類型：基于患者對藥物的代謝相關(guān)基因的多態(tài)性，評估不同化療藥物在患者體內(nèi)代謝反應(yīng)情況,。
基因檢測必要性：???
【由于沒有涉及對腫瘤細(xì)胞基因突變的分析，化療藥物基因檢測還不能算是完全意義上的精準(zhǔn)醫(yī)療,，但在其他外界條件相同的情況下,，化療藥物基因檢測可為患者從藥物受益或毒副作用兩個(gè)方面提供選擇參考?！?/span>
激素類藥物
簡介：主要是與激素相關(guān)的惡性腫瘤類型（如女性的乳腺癌,、男性的前列腺癌等）的激素調(diào)節(jié)藥物，包括如他莫昔芬,、來曲唑、阿那曲唑等,；基因檢測目的：與細(xì)胞毒類藥物相同,，激素類藥物基因檢測主要評估的也是藥物對患者的有效性或安全性（毒副作用）,。
基因檢測類型：同化療藥物,。
基因檢測必要性：??
靶向藥物
簡介：針對癌細(xì)胞上特定的“靶點(diǎn)”,，比如某個(gè)特定的基因突變，抑制癌細(xì)胞生長直至殺死癌細(xì)胞的藥物,。靶向藥物理論上只會抑制癌細(xì)胞,，而不會對正常細(xì)胞造成顯著傷害，因此副作用小很多,。對于此類型藥物,，如果患者有相應(yīng)的治療靶點(diǎn)，則靶向藥物有效率高,，而且起效快,，能迅速緩解腫瘤帶來的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量,，一定時(shí)期內(nèi)能顯著提高存活率,。
靶向藥物目前主要分為兩類：大分子單抗類藥物和小分子靶向藥物。其中小分子靶向藥物主要集中在蛋白酪氨酸激酶劑,、蛋白酶和其他種類,，典型代表是針對白血病的格列衛(wèi)（Bcr-Abl 基因突變）和針對肺癌的易瑞沙（EGFR 基因突變）。
基因檢測目的：評估靶向藥物對患者的療效或耐藥情況,。
基因檢測類型：由于靶向藥物類型較多,，通常會檢測每個(gè)靶向藥物對應(yīng)的腫瘤信號通路中特定基因的點(diǎn)突變 / 插入缺失 / 拷貝數(shù)變異 / 融合（結(jié)構(gòu)變異）等情況，這些常被統(tǒng)稱為“基因突變”,。具體到小分子靶向藥物涉及的主要基因及信號通路包括：
(1) 表皮生長因子受體（EGFR）,；
(2) 血管內(nèi)表皮細(xì)胞生長因子受體（VEGFR）家族；
(3) 血小板衍化生長因子受體（PDGFR）家族,；
(4) 成纖維細(xì)胞生長因子受體（FGFR）家族,；
(5) 與惡性腫瘤發(fā)生密切相關(guān)的非受體酪氨酸激酶四個(gè)家族：ABL 家族、JAK 家族,、SRC 家族以及 FAK 家族,；
(6) 與 mTOR 抑制劑相關(guān)的 PI3K/Akt 信號通路。
基因檢測必要性：?????靶向藥物基因檢測是通過患者癌細(xì)胞基因檢測,，從而選擇對患者有效的特定藥物或方案，是真正意義上的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。由于很多靶向藥物有明確療效 / 耐藥靶點(diǎn),，須遵循基因檢測后才可使用,！不應(yīng)在未做相關(guān)基因檢測的情況下盲目用！
【由于腫瘤的異質(zhì)性和進(jìn)化,，靶向藥物使用一段時(shí)間后可能會出現(xiàn)抗藥性,，需要換藥，故靶向藥物基因檢測配合藥物療效最好定期檢測,?！?/span>
免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑
簡介：目前此類藥物常被簡稱為“免疫藥物”，主要是通過抑制癌細(xì)胞的抑制免疫應(yīng)答,，從而激活 T 細(xì)胞功能,，讓患者自身的免疫系統(tǒng)殺死變異的腫瘤細(xì)胞，主要包括了近年來大火的 PD-1/PD-L1 抑制劑以及 CTLA- 4 抑制劑,。該類型藥物的很多響應(yīng)患者會長期受益,，一小部分患者甚至被治愈，是目前抗腫瘤藥物的重點(diǎn)研發(fā)方向之一,。
基因檢測目的：評估患者對此類藥物可能的受益,。
基因檢測類型：此類藥物的基因檢測主要是評估受益的生物標(biāo)記，包括：
（1）PD-L1 表達(dá),，只針對 PD-1/PD-L1 抑制劑藥物,；
（2）MMR/MSI 檢測，患者的 DNA 錯配功能檢測,，兩者屬于同一類型檢測,，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）可以側(cè)面反應(yīng) MMR 系統(tǒng)是否工作良好；
（3）腫瘤突變負(fù)荷（TMB）,。
基因檢測必要性：????目前免疫檢測點(diǎn)抑制劑類藥物最大問題是有效率不高，僅在 10%~20%,，加上其目前費(fèi)用較高,，所以，通過基因檢測評估藥物可能的受益還是很有必要的,。
【免疫藥物的以上三個(gè)類型生物標(biāo)記的基因檢測,，目前實(shí)際應(yīng)用中僅可以選擇其中之一。一般來說,，如果是肺癌患者,，由于目前上市的針對肺癌的此類藥物基本都是 PD-1/PD-L1 抑制劑，建議選擇 PD-L1 表達(dá)檢測,；如果是結(jié)直腸癌患者，則建議選擇 MSI 檢測，當(dāng)然也可以根據(jù)實(shí)際情況選擇同時(shí)檢測綜合評估或盲用藥,?！?/span>
生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑
簡介：主要通過機(jī)體免疫功能抑制腫瘤，如干擾素,、白細(xì)胞介素 -2,、胸腺肽類。
基因檢測目的：目前此類藥物基本不需要做基因檢測,。
基因檢測類型：無,。
基因檢測必要性：無。
輔助藥
簡介：腫瘤治療中,，輔助其他藥物療效或減輕其他藥物帶來副作用的藥物,，如
（1）升血藥（如 G -CSF、GM-CSF,、白細(xì)胞介素 -11,、EPO 等）；
（2）止嘔藥（如恩丹西酮,、鹽酸格拉司瓊等）,；
（3）鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林、撲熱息痛,、可待因,、曲馬多、嗎啡,、芬太尼等）,；
（4）抑制破骨細(xì)胞藥（如氯膦酸二鈉、帕米磷酸二鈉等）,。
基因檢測目的：目前此類藥物基本不需要做基因檢測,。基因檢測類型：無。
基因檢測必要性：無,。
3. 是不是檢測的基因越多越好,？
答案是否定的，要根據(jù)實(shí)際需要評估的藥物,，選擇相對應(yīng)的基因檢測項(xiàng)目,，尤其是靶向藥物，每個(gè)藥物的療效 / 耐藥靶點(diǎn)基因是比較固定的,。
隨著高通量測序技術(shù)（NGS）技術(shù)的崛起,，商業(yè)市場將幾個(gè)到成百上千個(gè)基因打包檢測，即測序 Panel 或“基因套餐”,，但是由于目前已上市的靶向藥物比較固定,，當(dāng)測序基因數(shù)量覆蓋足夠靶點(diǎn)基因后,，再增加基因數(shù)量未必能進(jìn)一步提供更多的靶向藥物指導(dǎo)，這些 Panel 提供的往往是一些額外的評析,，如遺傳評估,；此外，大 Panel 基因測序還可以用來進(jìn)行擬合計(jì)算 TMB,。但目前基于大 Panel 的 TMB 計(jì)算方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),，也沒有統(tǒng)一的定論。
此外,，Panel 的測序結(jié)果還和其測序覆蓋度（可覆蓋的目前基因區(qū)域）,、測序深度（可使用測序數(shù)據(jù)量衡量）等相關(guān)?；谝陨蠋c(diǎn),，對于 NGS 的測序 Panel 大小選擇應(yīng)根據(jù)實(shí)際需求判斷，而非單一按照基因量多少選擇,。
4. 基因檢測的方法有哪些,？哪一種是最好的？
基因檢測的方法是直接與基因檢測類型相關(guān)聯(lián)的,，每種基因檢測類型都有較為合適基因檢測方法,。由于基因檢測體系比較復(fù)雜，最好的方法是根據(jù)需要評估的藥物選擇相應(yīng)的檢測項(xiàng)目,。下面小編為大家簡單總結(jié)一下各個(gè)基因檢測類型對應(yīng)的常見檢測方法：
(1) 基因多態(tài)性：PCR,；
(2) 相對表達(dá)檢測：熒光定量 PCR；
(3) 點(diǎn)突變 / 小片段插入缺失：PCR,；
(4) 大片段插入缺失 / 拷貝數(shù)變異 / 融合（結(jié)構(gòu)變異）：FISH,；
(5) 多基因多類型突變（相對表達(dá)檢測除外）：NGS；
(6) 多肽和蛋白質(zhì)檢測：免疫組化（IHC）,。
5. 腫瘤基因檢測選取什么樣本才是最好的,？目前對于腫瘤基因檢測，組織樣本仍是金標(biāo)準(zhǔn),，且部分基因檢測項(xiàng)目僅組織樣本才可以實(shí)現(xiàn),。因此，有條件的情況下,，應(yīng)優(yōu)先選擇組織樣本,。若無法取得組織樣本，最好是臨床處于中晚期（臨床 III 期后）的患者再選用外周血進(jìn)行 ctDNA 基因檢測,。同時(shí),，外周血靶向藥物 ctDNA 基因檢測最好是在沒有經(jīng)過任何治療之前進(jìn)行，因?yàn)榉呕熀桶邢蛑委熅鶗ν庵苎?ctDNA 檢測結(jié)果產(chǎn)生影響,。按照檢出率,，新鮮組織 > 石蠟切片 > 胸腹水上清 > 胸腹水細(xì)胞 > 外周血,。
此外，由于外周血 ctDNA 在外周血 cfDNA 中的比率與腫瘤的大小和進(jìn)展呈正相關(guān),，所以,，ctDNA 檢測（腫瘤液態(tài)活檢）目前在臨床上除了腫瘤用藥指導(dǎo)外，還有另一項(xiàng)更為重要的應(yīng)用可能——腫瘤進(jìn)展監(jiān)控,，具體的應(yīng)用包括：
(1) 腫瘤早診（腫瘤早期篩查）
液體活檢（包括 ctDNA 檢測）可以通過血液等檢測在健康的、無癥狀的人群中早期發(fā)現(xiàn)癌癥,，這是一項(xiàng)極具潛力的技術(shù),，可以和全基因組測序相結(jié)合，實(shí)時(shí)檢測癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，一個(gè)可以實(shí)時(shí)的檢測癌癥發(fā)生的情況,，一個(gè)則可以了解家族遺傳和正常的癌癥發(fā)生概率（比如原癌基因 P53 和乳腺癌 BRAC 基因檢測等），相結(jié)合之下將會更好地預(yù)防癌癥,。
(2) 腫瘤治療療效跟蹤
雖然 ctDNA 水平在不同的患者之間有很大的差異,，但隨著時(shí)間的推移，單個(gè)患者的 ctDNA 水平與腫瘤負(fù)荷和治療效果的變化密切相關(guān),。一些研究表明,，當(dāng)腫瘤細(xì)胞死亡導(dǎo)致 ctDNA 釋放增加時(shí)，ctDNA 水平可能會在治療開始后短暫升高,。然而,，在治療開始 1~2 周后，對治療有反應(yīng)的患者的 ctDNA 水平急劇下降,。在某些方面,，ctDNA 的變化在預(yù)測治療效果方面要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腫瘤標(biāo)志物。這也是 ctDNA 可以在臨床上用作癌癥治療效果長期跟蹤的一個(gè)重要原因,。
(3) 腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)控
目前來說,，實(shí)體瘤的主要治療方式依舊是手術(shù)，目前還無法在手術(shù)后立即確定哪些患者含有殘余病灶,，而任何一個(gè)殘留的微小癌細(xì)胞病灶都可能導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā),。在已有的研究中，術(shù)后 ctDNA 檢測可以預(yù)測乳腺癌,、肺癌,、結(jié)直腸癌和胰腺癌的殘留病灶和腫瘤復(fù)發(fā)。這使得 ctDNA 成為很有潛力的術(shù)后管理策略,。目前來說,，ctDNA 檢測已經(jīng)可以幫助癌癥患者更好地管理和治療癌癥，而在未來,，ctDNA 必將成為癌癥治療中不可或缺的一環(huán),。
結(jié)語
最后,，小編想說，腫瘤用藥基因檢測的核心目標(biāo)是給予用藥指導(dǎo),，且由于技術(shù)原因,，醫(yī)生或者患者很難直接讀懂基因檢測的結(jié)果，這就需要基因檢測提供商提供對應(yīng)的高標(biāo)準(zhǔn)解讀,，并根據(jù)解讀結(jié)果為患者和醫(yī)生提供相關(guān)用藥評估,。所以，醫(yī)生或者患者要基于相應(yīng)的目標(biāo)抗腫瘤藥物,，合理選擇相應(yīng)的基因檢測項(xiàng)目,。
來源：測序中國
